遗失声明
本人潘荣城将泉州中裕房地产开发有限公司保利香槟公馆项目开出的入会基金收据遗失（收据编号2310048,收据金额10000元），特此声明该收据作废，不再具有付款凭证功能，由该收据产生的任何法律责任由本人承担。
2018年3月13日
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